1. Nama Lengkap | : ___________________________________________ |
2. Nama Panggilan | : ___________________________________________ |
3. Tempat, Tanggal Lahir | : ___________________________________________ |
4. Jenis Kelamin | : ___________________________________________ |
5. Agama | : ___________________________________________ |
6. Anak ke | : ___________________________________________ |
7. Jumlah Saudara Kandung | : ___________________________________________ |
8. Jumlah Saudara Tiri | : ___________________________________________ |
9. Alamat Rumah | : ___________________________________________ |
10. Berat Badan | : ___________________________________________ |
11. Tinggi Badan | : ___________________________________________ |
12. Nama Orang Tua/Wali | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
13. Pekerjaan Orang Tua/Wali | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
14. Pendidikan Tertinggi | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
15. Alamat Orang Tua/Wali | : Jalan : ____________________________ RT : __ RW : __ Desa/Kelurahan _____________ Kecamatan _____________ Kabupaten ______________ |
16. Nomor Telp./HP | ________________________ |
__________, _________________ Keterangan: Di terima/di tolak Alasan :__________________________ | |
Orang Tua/Wali, ( ..................................... ) | Mengetahui, Kepala RA Miftahul Jannah Kuntili ( ..................................... ) |