| 1. Nama Lengkap | : ___________________________________________ |
| 2. Nama Panggilan | : ___________________________________________ |
| 3. Tempat, Tanggal Lahir | : ___________________________________________ |
| 4. Jenis Kelamin | : ___________________________________________ |
| 5. Agama | : ___________________________________________ |
| 6. Anak ke | : ___________________________________________ |
| 7. Jumlah Saudara Kandung | : ___________________________________________ |
| 8. Jumlah Saudara Tiri | : ___________________________________________ |
| 9. Alamat Rumah | : ___________________________________________ |
| 10. Berat Badan | : ___________________________________________ |
| 11. Tinggi Badan | : ___________________________________________ |
| 12. Nama Orang Tua/Wali | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
| 13. Pekerjaan Orang Tua/Wali | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
| 14. Pendidikan Tertinggi | : Ayah : ____________________________ Ibu : ____________________________ |
| 15. Alamat Orang Tua/Wali | : Jalan : ____________________________ RT : __ RW : __ Desa/Kelurahan _____________ Kecamatan _____________ Kabupaten ______________ |
| 16. Nomor Telp./HP | ________________________ |
__________, _________________ Keterangan: Di terima/di tolak Alasan :__________________________ | |
| Orang Tua/Wali, ( ..................................... ) | Mengetahui, Kepala RA Miftahul Jannah Kuntili ( ..................................... ) |



15.16
Unknown
Posted in: